¿Cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos?

Llama la atención pensar que un seguro pudiera ser la única compra que quisiéramos nunca tener que llegar a usar. A veces no lo pensamos ni dos veces para asegurar un coche o una casa. Sin embargo, tratándose de un seguro para la salud, el escenario parece ser diferente. Dados sus altos costos, es muy tentadora la opción de mejor no gastar en un seguro médico en Estados Unidos, especialmente si se es joven y con muy buena salud, por no considerarlo necesario. Nadie espera enfermarse, pero todos vamos a requerir de atención médica en algún punto, muchas veces cuando menos lo esperamos.

Las pólizas de cobertura de seguro médico en Estados Unidos son del tipo de cosas que no tienen una definición única y firme. Las empresas de seguros pueden tener pólizas que dicen cubrir los mismos eventos, pero difieren mucho en cuanto a la cobertura actual y los costos.

Puedes pensar que puedes ir pagando tus gastos médicos según vayan sucediendo, en vez de contratar una póliza de seguro médico. Pero… ¿h68 as pensado qué pasaría en el caso de una enfermedad grave o accidente catastrófico? A continuación te presentamos algunas de las razones por las que contar con un seguro médico en EE.UU. vale la pena.

1. La ‌medicina preventiva‌ cuida el estado general de la persona, muchas veces detectando problemas a tiempo, y está incluida dentro de tu póliza de seguro.
2. El seguro médico en Estados Unidos ‌podría parecer caro‌, pero la atención médica en caso de enfermedad o accidente ‌puede ser mucho más‌.
3. Los costos de atención médica –doctores, hospitales, medicinas, rehabilitación, y otros– se suman y ‌se hacen grandes muy rápido‌.
4. Las personas sin seguro médico pueden terminar con una deuda médica ‌que puedan no poder pagar‌.
5. Existe una infinidad de planes de seguros médicos, con diferentes coberturas médicas, por lo que puedes analizar con detenimiento cuál es tu situación particular y elegir un ‌plan que se acomode a ti‌.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA por sus siglas en inglés), también conocida como Obamacare, establece sus propios criterios en cuanto a qué es un plan de seguro médico. Todas las pólizas vendidas después del primero de enero del 2014 necesitan incluir los 10 beneficios esenciales. Estos incluyen:

1. medicamentos recetados;
   
2. cuidado pediátrico;
   
3. servicios de emergencia;
   
4. hospitalización;
   
5. cuidado durante el embarazo, maternidad y del recién nacido;
   
6. servicios de laboratorio y rayos X;
   
7. tratamiento para enfermedades crónicas, cuidado preventivo y de bienestar;
   
8. servicios de salud mental y adicción;
   
9. servicios ambulatorios; y
   
10. equipo y servicios de rehabilitación.
    

Desde el 13 de diciembre de 2020 se requiere, además, que todos los planes cubran las vacunas del COVID-19.

Los planes de salud están diseñados para cubrir al menos el 60% de los gastos médicos que una persona en Estados Unidos podría incurrir en un año. No tienes que estar enfermo o herido de alguna manera, ya que cubre el cuidado preventivo también. Estos planes de seguro de salud comúnmente cubren hospitalizaciones, visitas a la sala de emergencia, cuidado ambulatorio, y citas médicas, además de los gastos incurridos dentro de los 60 días antes o después de la hospitalización. Dependiendo del plan, puedes ser admitido a un hospital sin tener que hacer un pago en efectivo en ese momento. También están cubiertos los tratamientos para enfermedades críticas, como el cáncer, y el ACA requiere que se cubran los tratamientos de condiciones preexistentes.

Es posible que cuentes con limitaciones en cuanto a qué proveedor de servicios médicos puedes utilizar para que puedas disfrutar el que te otorguen los servicios con descuentos dentro de la opción que hayas seleccionado de plan. Generalmente, se requiere que el proveedor sea parte de "la red" para que puedas recibir la cobertura completa. No se te prohíbe recibir atención médica de otro doctor o institución, pero lo más probable es que tengas que pagar más si lo haces.

Conviene que sepas los términos comunes que se manejan en los seguros para que puedas entender y poder decidir el mejor plan para ti.

Cuando se compra una cobertura de póliza de un seguro médico en Estados Unidos, sea para una persona o para una familia, el contratante, llamado titular, paga a la compañía de seguros una prima que es la cantidad a pagar en forma regular, casi siempre mensual, para poder recibir los beneficios contratados, en caso de necesidad de atención médica.

Además de la prima, hay otros gastos que una persona debe de pagar antes de que entre el seguro para cubrir su atención médica y son el deducible, el copago y el coaseguro. A esto se le conoce como el límite máximo de desembolso.

El deducible es el gasto que pagas al principio por recibir atención médica, antes de que entre ya los beneficios del seguro. El pago del deducible es generalmente anual. Algunas pólizas requieren que pagues un deducible cada vez que recibes atención médica.

El copago es una cantidad adicional que se tiene que pagar cada vez que se recibe atención médica. Con algunas pólizas, siempre se paga independientemente del deducible. Con otras, primero hay que cubrir los pagos hasta llegar al deducible antes de poder ser elegible para los copagos. El coaseguro es como el copago, pero es un porcentaje en vez de ser una cantidad fija.

Existen dos formas en que las personas individuales o las familias pueden obtener seguro: por medio del sector privado o el sector público. Todos los planes son diferentes, y aunque puedas querer la opción más económica, asegúrate que tu póliza cubre todos los aspectos que necesitas.

El ACA ha frenado la proliferación de algunas falsas pólizas que eran comunes antes de 2014. Si compraste tu póliza antes de esta fecha y casi no la has usado, lee la letra pequeña porque puede ser que no tengas tanta cobertura como crees. Es muy posible que en algunos estados estas pólizas todavía se encuentren disponibles y a la venta en el mercado. Podría ser buena idea buscar una póliza a través del mercado de seguros ACA, o a través de cualquier otra opción disponible, si necesitas una póliza nueva con suficiente cobertura.

La mayoría de los seguros que las empresas le dan a sus empleados se encuentran dentro de los múltiples planes de diferentes tipos de organizaciones. Y, por supuesto, también puedes comprar un seguro médico privado por tu cuenta si cumples con los requisitos para la elegibilidad.

• ‌Organización de Proveedores Preferidos (PPO):‌ proveen una red de proveedores de médicos o instituciones para atender al paciente sin que tenga que ser referido por un médico de atención primaria.
• ‌Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO):‌ proveen una red de atención médica donde el paciente debe ser referido por un médico de atención primaria antes de ver un especialista.
• ‌Plan de Salud con Deducibles Altos (HDHP):‌ donde el suscriptor paga deducibles altos y a cambio paga primas más bajas y obtiene ahorros en impuestos.
• ‌Organización de Proveedor Exclusivo (EPO):‌ cuenta con reglas rigurosas y está limitado a padecimientos que son médicamente necesarios y al cuidado preventivo.
• ‌Organización Punto de Servicio (POS):‌ considerado un programa híbrido de PPO y HMO de costo más bajo pero también de menos alternativas de elección.

Se puede comprar este tipo de seguro a través del Mercado de seguros de salud que coordinan los estados y el gobierno federal. Tienen diferentes planes conocidos como bronce, plata, oro y platino, ordenados según el costo. El Servicio de Impuestos Internos (IRS) podría ofrecer un crédito tributario de prima basado en una escala de ingresos cuando se compra un seguro por este medio. Otro programa disponible es el de Reducción de los costos compartidos elegibles (CRS) para reducir los montos pagados por deducibles y copagos en seguros comprados a través del mercado de seguros. Puedes visitar cuidadodesalud.gov para más información.

Aquí encontramos principalmente los programas del gobierno estatal y federal como es la cobertura de Medicaid para personas de bajos recursos, Medicare para adultos mayores de 65 años de bajos recursos y personas con discapacidad y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Todos tienen requisitos de elegibilidad distintos y su procedimiento para solicitarlos.

Si tu póliza la obtienes a través de tu empleo, es probable que tus primas sean menores porque las empresas a menudo pagan parte del costo de la póliza de sus trabajadores. Según el reporte de la Fundación de la Familia Kaiser, las primas de los planes de seguro de empleados elegibles eran US $5,969 al año en 2021, o US $497 al mes. De esto, los empleados pagaron aproximadamente el 17% del costo, o US $1014 al año, aunque variaba según el tipo de empresa. Las empresas pagaron el resto del costo de las primas. Estos costos se relacionan para cobertura sencilla, no cobertura familiar.

Es posible que califiques para un crédito fiscal del gobierno federal, conocido como el crédito tributario por adelantado de primas (APTC) si compras una póliza a través del mercado de seguros médicos. Tu edad, ingresos y ubicación son factores que se toman en consideración para determinar tu elegibilidad. Bajo las condiciones correctas, es posible que tu cobertura sea gratis. En el peor de los casos, recibirás un descuento de tus primas según una tabla graduada que corresponde a estos factores. Nuevamente, según la Fundación de la Familia Kaiser, el crédito promedio para el 2021 fue de US $524 al mes. Generalmente, el gobierno federal le paga este crédito directamente a la aseguradora.

El costo de un plan en el mercado de seguros de salud varía dependiendo de tu edad, tu código postal, tus ingresos y otros factores. Por ejemplo, entre los planes elegibles, la prima mensual para una mujer de 35 años que gana US $30,000 al año y vive en el condado de Cleveland, Oklahoma puede ser alrededor de US $360 para un plan bronce, US $475 para un plan plata y US $550 para un plan oro. La misma mujer con los mismos ingresos tendría primas de aproximadamente US $320 al mes para un plan bronce, US $415 para un plan plata y US $490 para un plan oro si vive en el condado de Broward, Florida. Nuevamente, estos son los costos para pólizas de cobertura sencilla, no de cobertura familiar. Lo que se mantiene constante es que el costo del plan aumenta según aumenta el nivel de beneficios del mismo.

Desafortunadamente, aún después de pagar las primas mensuales, los gastos no terminan. Casi todos los planes tienen los copagos o coseguros que hay que pagar también. Los deducibles anuales varían según el plan. Por ejemplo, en Carolina del Sur, hay planes cuyo deducible se encuentra entre un rango de US $490 hasta US $7,200. Cualquiera que sea tu deducible, eres responsable de cubrir los costos médicos asociados con el tratamiento recibido hasta llegar al límite de tu deducible establecido.

Después de eso, incluso los planes de seguro integrales no cubrirán el 100% de tus gastos médicos. En el caso del plan TriNet III de Kaiser Permanente, el coaseguro es de 20%. Esto significa que después de pagar el deducible, tú eres responsable por el 20% de los costos médicos asociados con ciertos servicios según el plan, y el plan cubrirá el 80% restante del costo.

Los seguros médicos claramente proveen la mayor seguridad en cuanto a enfermedades o accidentes, pero tal vez quieras pagar por una póliza con cobertura menos completa a un bajo precio. Muchos estados ofrecen opciones de seguro que solo cubren enfermedades catastróficas o las heridas recibidas a causa de un accidente. El costo de la atención médica preventiva es tu responsabilidad.

También existen planes no integrales con cobertura médica de bajo costo que ponen un límite al monto de la cobertura que puedes recibir, pero estos ya no cumplen con el mandato del ACA en cuanto a la cobertura esencial mínima. El Servicio de Impuestos Internos (IRS) ya no impone la penalidad tributaria si no se tiene cobertura de seguro médico en Estados Unidos.